* заповнюючи цю форму я при зверненні в Студію стоматології та ортодонтії «Акварель», даю згоду на внесення моїх персональних даних до локальної інформаційної системи. Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

Усі поля, позначені * – обов’язкові для заповнення. ** своїм підписом я підтверджую точність та абсолютну достовірність усіх вищезазначених персональних даних. Я розумію, що збір, оброблення, використання і зберігання таких даних персоналом клініки не порушує моїх прав і законних інтересів, у т.ч. передбачених Законом України “Про захист персональних даних” від 1 червня 2010р. №229 Дані про свою особу (особу своєї дитини, підопічного чи довірителя) я надаю особисто і дозволяю персоналу та адміністрації клініки їх обробляти, використовувати і зберігати для оформлення медичної, інформаційної, правової та іншої документації, внесення до інформаційних, клієнтських баз даних тощо, у випадках коли це необхідно та/або пов’язано із моїм медичним обслуговуванням або оформленням правовідносин. Я даю згоду на проведення фото- та відеопротоколу мене (моєї дитини) на всіх етапах лікування і розумію, що це необхідно для надання кваліфікованої стоматологічної допомоги, а також дозволяю використовувати їх для показових, наукових, рекламних і просвітницьких цілей. Я, як пацієнт (батько пацієнта), попереджений, що у разі надання неточної, недостовірної чи неповної інформації усі негативні правові та інші наслідки покладаються на мене. Мені зрозуміло що при медичному обслуговуванні може виникнути необхідність збирання додаткових персональних даних, тому я не заперечую щодо цього при додержані вимог чинного законодавства.